Klachtenformulier

Naam: *
Emailadres: *
Telefoonnummer: *
Geboortedatum: *
Geslacht: *
Adres: *
Postcode + plaats: *
Patientnummer:
Ik dien een klacht in als: *
Op wie of welke afdeling heeft uw klacht betrekking?: *
Op welke datum/periode heeft uw klacht betrekking?: *
Omschrijving klacht: *
Heeft u de klacht al met de betrokken medewerker(s) besproken?: *
Zo ja, met welk resultaat?:
Wat wilt u bereiken met het melden van uw klacht?:
Als u een klacht indient, geeft u dan toestemming dat de klachtenbemiddelaar in uw dossier mag kijken? Wilt u dit niet? Vermeld dit hier duidelijk.:
 
Verificatie: *